Autor: Lic. Gustavo de Leonardis
E mail: gustavo.deleonardis@gmail.com
…El siguiente escrito fue presentado en la «2ª jornada: La Práctica del Acompañamiento Terapéutico. Un Dispositivo de Trabajo» realizada el 28 de septiembre de 2006, organizada a través de At Lazos y la Universidad Argentina John F. Kennedy
La presente ponencia tiene como base la pasantía realizada entre los años 2003 y 2005 en la Comunidad Terapéutica Casa Púrpura, institución a la que pertenezco en calidad de terapeuta y director de programa. Dicha pasantía se realizó como práctica clínica en el marco del curso de acompañamiento terapéutico dictado por la Lic. Sandra Sarbia.
La institución en donde se desarrollaron las prácticas se dedica al tratamiento de adicciones como así también de patologías graves, relacionadas o no con el consumo. La población es mixta y la edad de los pacientes abarca desde el inicio de la adolescencia hasta adultos mayores de 40 años. Esto es posible dado que se trabaja con un dispositivo no tradicional, de orientación psicoanalítica, donde el paciente, en lugar de avanzar en una serie predeterminada de etapas o «fases» con pautas organizativas preestablecidas, se incluye en grupo muy dinámico con una interacción muy fluida y flexible (dentro de lo que se condice con las características del tratamiento). Cada espacio de trabajo, ya sea comunitario, grupal o individual, es considerado como potencialmente terapéutico, y se trabaja en cada uno favoreciendo la implicación y la reflexión.
El régimen de internación es semiabierto, en el caso de los pacientes menores están dentro de lo que se conoce como «medio camino». Esto posibilita un contacto casi constante con la comunidad, la puesta en marcha de proyectos de estudio en el caso de los jóvenes, y de trabajo. También hace posible recibir un porcentaje elevado de derivaciones de pacientes seropositivos, que deben realizar consultas frecuentes y controles periódicos. Por otro lado, la modalidad semiabierta hace que la contención sea limitada, por lo que a partir de cierta gravedad en la patología, particularmente en lo que hace a control de impulsos, el tratamiento no sea viable en este dispositivo.
Otra limitación importante del encuadre se encuentra en los casos complicados por un retraso mental o con déficit de cualquier tipo en este área, ya que el encuadre reflexivo y la tendencia a la autogestión ponen a estos pacientes ante una exigencia que no pueden resolver, llevándolos a un acting constante.
Antecedentes de la práctica.
Anteriormente se habían realizado pasantías en la institución, dirigidas a distintas especialidades y con modalidades diversas:
Pasantía de Terapia Ocupacional. Alumnos de la Escuela de terapia Ocupacional. Supervisada por la TO de la institución y la Coordinadora Comunitaria, quien también dictaba la materia. Se asignaba a cada alumno un paciente y el alumno debía elaborar un proyecto de trabajo, llevarlo a cabo en el taller de TO y confeccionar una serie de informes.
Pasantía de Psicopedagogía. Alumnas de la carrera de Psicopedagogía. Supervisada por la Psicopedagoga. También se realizaba la práctica en el marco del taller específico.
Pasantía clínica en adicciones. Alumnos de la materia respectiva Cátedra: Lafluff. Clases semanales en la institución, trabajo con las HC, entrevistas a staff y pacientes, participación presencial y presentación formal en la asamblea general, observación participante en horarios acordados de a dos o tres alumnos por vez. A cargo de una ayudante de la cátedra, quien se encargaba de vincular a los alumnos y orientarlos, gestionar los espacios de participación, etc.: contaba con un muy buen vínculo con la institución y bastante permanencia, al punto que la pasantía se interrumpió luego de que la ayudante renunciara a la cátedra y fuera reemplazada, con lo que la última cursada, dictada por otro ayudante, transcurrió en un clima de malestar que derivó finalmente en la suspensión de la actividad.
Pasantía del Curso de Acompañamiento Terapéutico de Centro Cultural Rojas. Observación participante. Sin un referente que hiciera de nexo, daba la sensación de que no fuera supervisada, al menos no hubo comunicación entre el staff y la coordinación del curso. Los alumnos concurrían en el horario del taller de TO sin ninguna indicación a trabajar. El comentario de la TO es que le hacían perder tiempo y le dificultaban el trabajo, al punto de oponerse a nuevos proyectos de pasantía.
Desarrollo de la pasantía de acompañamiento terapéutico.
Como primer paso se gestionó la posibilidad de realizar la práctica. Llevé a cabo dicha gestión desde mi lugar de staff de la institución. Al ser un equipo reducido, y dada la modalidad de trabajo, la comunicación entre los miembros es sumamente fluida, mas allá de las reuniones de equipo semanales. Primero consulté la posibilidad con el Director, luego diagramé los espacios en que se realizarían las prácticas: para esto tuve que superar la resistencia de la terapista ocupacional a recibir a los alumnos, ocasionada por la mala experiencia con los alumnos del curso del Rojas. También acordé con la terapeuta que coordinaba el taller de expresión y comunicación.
En principio, no se previó que los acompañantes realicen salidas con los pacientes, por considerar que en esta situación, el acompañante tiene una responsabilidad, incluso a nivel legal, que excede lo que se puede exigir a un alumno.
Una vez que contamos con los espacios de trabajo, se trabajó con la coordinadora del curso sobre los pacientes a asignar, y las indicaciones a trabajar por cada acompañante. Se tomó un grupo de paciente posibles y luego consulté con cada uno su interés en participar de la práctica.
El criterio para decidir con cuáles pacientes realizar la práctica era doble: por un lado no quería exponer a los alumnos a ser maltratados por los pacientes de perfil mas psicopático, y por otro lado, consideramos indispensable que el acompañamiento tuviera algún sentido en el contexto del tratamiento de cada paciente. En resumen, se trataba de evaluar quiénes podían beneficiarse realmente con la experiencia.
Un aspecto central en la evaluación del paciente fue la modalidad vincular, o si se quiere el tipo de relación objetal privilegiado por cada uno. Para esta experiencia se eligió hacer los acompañamientos en talleres, en la medida de lo posible, por tanto buscamos pacientes que pudieran en cierta medida establecer relaciones mediadas por objetos, dentro del registro transicional.
En cuanto a la gravedad de los casos, sólo se tomó en cuenta como límite si existía riesgo de auto o heteroagresiones durante el espacio de acompañamiento. Aclaro: en los pacientes con que se trabaja en esta institución puede ocurrir que se realicen cortes, generalmente en los brazos, sin que esto se considere necesariamente como un intento de suicidio, si bien es un acting de una gravedad desacostumbrada: en la mayoría de los casos se trata de un comportamiento propio de una «subcultura» de los jóvenes institucionalizados.
En la práctica vimos que algunos rasgos de patología graves, como un discurso delirante o estados confusionales, no son obstáculos para que un alumno pueda trabajar. Nos llegó a pasar que un paciente esquizofrénico que venía compensado, se brote y tome por sorpresa al acompañante relatándole su transformación en “hombre-lobo”, a pesar de esto se sostuvo la práctica con buenos resultados.
Una vez asignados los acompañantes a cada paciente, se acordaron dos espacios de concurrencia a la institución previos al acompañamiento propiamente dicho:
En la primera ocasión, los pasantes concurrieron a una reunión conmigo en la institución, con el objeto de comentarles sobre el lugar y los pacientes, así como cuestiones generales respecto del encuadre, luego recorrimos la casa.
Luego, los alumnos concurrieron en horarios previamente acordados para leer la HC del paciente que se les había asignado, en esta ocasión también me ocupé de presentarlos con el paciente y además explicitar el encuadre del acompañamiento. La indicación específica de trabajo se efectuó en el espacio de supervisión de curso coordinado por la Lic. Sarbia.
Durante la práctica, encontramos que lo mejor era que los acompañantes confeccionaran un informe luego de cada encuentro y lo remitieran por correo electrónico, como así también cualquier duda que surgiera.
Particularidades del trabajo como tutor.
Una dificultad en la presentación de la institución, el encuadre y los pacientes, se origina en el hecho de que como staff, ciertas cuestiones se me habían transformado en obvias, por citar un ejemplo, la presencia de rejas en la casa, que en la primer reunión olvidé mencionar y que impresionaron bastante mal a los alumnos.
Esta cuestión de la naturalización, transformación en obvio, se repitió en toda una serie de situaciones, y obliga a cuestionar el lugar de tutor ejercido por un referente institucional. La experiencia mostró de todas manera que no era insalvable, pero sí requiere hacer un paso al costado y tomar un lugar «externo» para poder volver a extrañarse de lo cotidiano y naturalizado. Este paso me permitió rescatar algunas especificidades de mi trabajo, enriqueciéndolo por añadidura.
Algunos aspectos de la institución y de la práctica que tuve que “desnaturalizar”:
Empezando por la presencia de rejas, que recubren todas las ventanas, así como los patios internos de la casa, haciendo que la comunidad parezca una cárcel. Llega un momento en que directamente uno no las ve. Detalle arquitectónico que nos recuerda que la privación de libertad en que se encuentra un paciente internado, complejiza la posición ética del profesional, mas allá del aspecto legal y de su costado instrumental. Uno se acostumbra a tomar decisiones sobre la libertad de sus pacientes, y llama a eso «medidas de cuidado», pero ¿qué efecto tiene en un alumno escuchar que un paciente en todo aspecto «lúcido» le diga que se angustia por estar encerrado, que se siente solo y quiere ver a su familia, etc. si no está interiorizado de la historia del mismo y de las estrategias de intervención que maneja la institución?
Otro tema que moviliza mucho a quienes recién conocen este tipo de institución, es la frecuencia de los «cortes», como decía antes, en muchos casos están relacionados con patrones de comportamiento propios de este medio social. Hace un tiempo era muy común entre chicos que habían pasado por institutos de menores, y chicas adolescentes casi siempre comprometidas en el ejercicio de la prostitución. Luego, por el tipo de circulación característico de los pacientes dentro del sistema de instituciones de salud mental, se fue extendiendo a pacientes de clínicas psiquiátricas.
Ya comenzado el trabajo de acompañamiento, empezaron a surgir los distintos tipos de demandas que realizan los pacientes destinadas a boicotear el encuadre, ya sea desde la ruptura de la abstinencia en el vínculo, la búsqueda de complicidad, o la destitución del lugar terapéutico, ya sea descolocando al acompañante con fabulaciones, inoculando angustia o llamando al acompañante a ubicarse en una posición de simetría. Por lo general, el repertorio de nuestros pacientes es bastante estereotipado, y forma parte de su sobreadaptación, particularmente cuando se trata de personas que llevan mucho tiempo de tratamiento o que han pasado por varias instituciones. Esta misma estereotipia lleva a que el profesional desarrolle una serie de recursos e intervenciones también estereotipados y rutinarios que no son fácilmente explicitados y que por esto mismo empobrecen la práctica.
Un caso particular de esta estereotipia especular, sobre el que me llamó la atención la coordinadora del curso, es la jerga específica de las comunidades terapéuticas: expresiones tales como «recaída», «sanción», «desubicado», «alianza», son lugares comunes, aún en una comunidad no tradicional como lo es «Casa Púrpura».
Sobre el tema del encuadre se trabajó especialmente, dado lo complicado del tipo de población de la comunidad terapéutica. Si bien no es una invariante, sí es lo común trabajar con pacientes transgresores en muchos sentidos, independientemente de la estructura clínica. Las conductas transgresoras toman invariablemente por sorpresa a quienes se forman en un criterio de asistencia en salud mental que tiene como paradigma la demanda que parte de un malestar, un síntoma egodistónico, un desarrollo de angustia, una inhibición, etc.
En especial surgieron dificultades recurrentes relacionadas con la propuesta de trabajar con objetos intermediarios, dado que los pacientes pedían a los acompañantes diversos artículos en préstamo o como regalo, y a pesar de explicitar desde un comienzo que no lo hicieran, no faltó el alumno que prestara un libro a un paciente, y que luego no pudo recuperar.
Mas allá de esto, el trabajo de los acompañantes fue muy positivo, aun con pacientes muy manipuladores y transgresores, como el caso de un adolescente que había tenido una historia amorosa con una maestra, y que previsiblemente invitó a la acompañante a tomar un café, y llevó a cabo una serie de escenas para intentar convencerla de que lo abrace, etc. Esta situación se pudo trabajar, en principio porque la acompañante estaba interiorizada de la historia y características del paciente, y también porque se mantenía la suficiente comunicación entre los alumnos, el tutor, y la coordinadora del curso: esto permitió que se interviniera, en este caso en particular se indicó que el acompañamiento, que se venía realizando en forma aislada, sin mi conocimiento, en la sala de visitas, pase a realizarse en el salón común de la casa.
En una sola ocasión tuve que intervenir por una salida de encuadre de un alumno: una acompañante había leído en la historia clínica de la paciente que esta había perdido un embarazo, y en uno de los primeros encuentros le preguntó al parecer sobre este tema específico, la paciente quedó bastante angustiada y molesta con esto, y recurrió a mí para pedirme que “intervenga”. Me comuniqué con la Licenciada Sarbia, quien a su vez preguntó a la acompañante si habían hablado de este tema con la paciente, obteniendo una respuesta que parecía mas bien negadora. Cuando me comentó lo que le dijo la alumna y lo contrastamos con lo que yo había escuchado de la paciente y de la Psicóloga que coordinaba el taller donde se realizaba la práctica, decidimos suspender la práctica, y en principio transmití al staff de la comunidad que la alumna no tenía autorización para seguir con la práctica.
También ocurría con frecuencia que un paciente se fugara de la comunidad, o que no volviera de una salida, y esto se tenía que avisar a su acompañante para evitarle concurrir inútilmente.
Conclusiones.
La experiencia de la pasantía realizada en Casa Púrpura, sirve para dar una idea de la necesidad de mantener un estrecho contacto entre los pasantes, el tutor, el staff de la institución, y la coordinación del curso. Ya sea desde el aspecto administrativo de la práctica, como desde la singularidad de la clínica, el rol del tutor de la pasantía se puede reconocer como indispensable para sostener una práctica de formación. Si bien considero esto como válido en general, creo que se aprecia con mas intensidad la importancia de esta función cuando se trata de una práctica en un ámbito tan específico.
Creo que se podrían agrupar las intervenciones desde el rol de tutor en tres categorías:
De apertura, en la gestión y diagramación del espacio de la pasantía, la participación en la indicación de los acompañamientos, y el acercamiento de los pasantes a la institución y los pacientes.
De sostén, manteniendo la comunicación entre las partes, modificando el encuadre ante emergentes o aclarando dudas. Lo propio de esta categoría es que lo ideal sería un mínimo de intervención.
De corte, mediando ante la eventual necesidad de interrumpir un acompañamiento, limitando el lugar del acompañante frente a las demandas de los pacientes, o en prevención de acting contratranferenciales. La diferencia que hay que hacer aquí es con el lugar de la supervisión, ya que desde el lugar de tutor, lo que corresponde es intervenir para resolver una situación, sin contar con el tiempo de elaboración de que se dispone al supervisar la práctica.
Sobre todo pienso que en las pasantías de acompañamiento terapéutico es vital una función que garantice una propuesta de trabajo realista, integrada a la estrategia de tratamiento y al mismo tiempo la distancia óptima puesto que se trata de una experiencia formativa. Se trata de sostener un espacio provisorio, y en muchos casos precario -por eso las categorías de apertura, sostén y corte- pero lo que ocurra en ese espacio debe tener consecuencias, no creo que se trate de un como si, por el contrario creo que hay que organizar la pasantía teniendo en cuenta que se realiza un verdadero trabajo de acompañamiento.
Septiembre de 2006
