El rol de un Acompañante terapéutico en un servicio de resocialización

Autora: Dra. Marina Gómez Prieto

E mail: ma-go@arnet.com.ar

…El siguiente escrito fue presentado en la «2ª jornada: La Práctica del Acompañamiento Terapéutico. Un Dispositivo de Trabajo» realizada el 28 de septiembre de 2006, organizada a través de At Lazos y la Universidad Argentina John F. Kennedy

REHABILITACIÓN Y RESOCIALIZACIÓN PSIQUIÁTRICA Y PSICOTERAPÉUTICA

Aportes del acompañamiento terapéutico
Dra. Marina B. Gómez Prieto
Médica Psiquiatra. Lic. en Psicología
Jefa del Servicio de Resocialización TRA 102. Hospital José T. Borda

«Si tomamos a los hombres tal y como son los haremos peores de lo que son. En cambio si los tratamos como si fuesen lo que deberían ser, los llevaremos donde tienen que ser llevados.» J.W. Goethe

En el Servicio de Terapia regular del Depto. A tenemos alrededor de 60 pacientes, los cuales reciben atención psicoterapéutica, distintos tipos de talleres durante todas las mañanas y dos tardes en la semana.
En total contamos con 13 talleres porque partimos de la base que todo lo que implique un abordaje grupal es más enriquecedor que un abordaje individual. Con esto no estoy criticando los abordajes y terapias individuales, pero sí teniendo en cuenta que en un hospital como éste donde sobre abundan los pacientes (tenemos alrededor de 1000, 200 menos que los que teníamos hace años atrás), es mucha la demanda y pocos los profesionales.
El equipo de Ats con quienes trabajamos está coordinado por Elizabeth Pozzuto, mi colaboradora.
Como ustedes ya saben no hay posibilidad de subvencionar estos cargos, si estuviera en mis manos el próximo cargo que subvencionaría sería el de At. Hace ya más de 10 años que trabajo en Resocialización, para los pacientes como los que nosotros contamos, la resocialización es aquello que nos permite trabajar por los que están en condiciones de ser externados y tratar de buscar las capacidades aún remanentes para desarrollarlas. Para que la persona cuente con ciertos elementos que le permitan salir, estar en el afuera y lograr una cierta adaptación o lo que puede ser tan sencillo como lo que hace a la higiene personal. No quiero entrar en menudencias pero los pacientes no tienen ropa interior o ropa en invierno si es que no lo conseguimos nosotros. Contamos con esquizofrenias crónicas o déficit esquizofrénicos y esquizofrenias compensadas. Nosotros trabajamos con pacientes esquizofrénicos compensados que podrían estar en su casa, si la tuvieran o podrían estar en su familia, si las hubiera. En algunos, el nivel de deterioro hizo que perdieran mucho de lo que tenían, pero ellos se pueden comportar como si fuesen cualquier otra persona. En uno de los aspectos en que más insistimos es en el aseo personal y la posibilidad de la salida hacia fuera de sí mismos, por eso los talleres. Es el espacio en que los pacientes logran percibir que hay otro. La primera vez que entré a un servicio de crónicos, hace más de 25 años, me llamó la atención ver que en el pasillo estaban uno al lado del otro los pacientes, todos mirando para adelante, sin ninguna conexión entre ellos. Yo que recién empezaba dije: esto no puede ser. Y entonces esta organización grupal de talleres, junto con experiencias anteriores como por ejemplo en la década del 60 la de Rojas Bermudez con los pacientes más deteriorados, logrando respuestas increíbles, me permitió trabajar con esto.
Nosotros trabajamos para intentar que la familia o alguien de la familia se acerque.
En nuestro servicio psicólogos/as hacían la tarea que descubrí es específica de los Ats, vuestra labor es lo que necesitamos para completar esta trama grupal y estas redes que intentamos establecer entre los pacientes y el afuera.
Les diría que la experiencia que en un primer momento con Sandra Sarbia fue muy cuidadosamente trabajada y pensada hacia el 2003, dando lugar a que los Ats vinieran primeramente a participar de los talleres y que después recién abordaran en forma personal a algunos de los pacientes, se fue extendiendo en el servicio. Hoy son un profesional más. Tienen las mismas características y acciones que cualquier otro profesional. Contamos con psicólogos, médicos, alumnos que están terminando la carrera de Psicología y los Ats. Los Ats intentan crear lazos, siempre acercan una palabra tendiente al acercamiento al otro, a hacer lazo con el otro.
Abrimos las puertas del servicio a quienes quieran participar, les agradezco por estar trabajando con nosotros.

INTRODUCCIÓNEl Nuevo Milenio nos interpela y nos enfrenta a nuevos abordajes en Salud Mental. El aumento en la demanda de atención psiquiátrica debido a la situación socio-económica por la que atraviesa nuestro país y en especial  el conurbano bonaerense nos impulsa a agudizar el ingenio y adecuar nuevas estrategias, recuperar otras e implementar las nuevas o las antiguas a fin de lograr que los pacientes que hayan logrado un cierto grado de estabilización de su patología psiquiátrica y con mínimas condiciones personales y familiares puedan acceder a un abordaje multidisciplinar para que su transición hacia el afuera se realice de forma armónica en el menor plazo posible. Es decir, poder darle el alta de la Institución pero con ciertas condiciones de estabilización psiquiátrica y psicológica que evite reincidencias en las internaciones.
Así surge  la idea de organizar un dispositivo para hacer frente a estas necesidades de los pacientes en vías de externación.

Definición de términos

Rehabilitación proviene del inglés Rehabilitation, lo cual se relaciona con dos palabras to be able = ser capaz y  disability = incapacidad.
Es decir que la rehabilitación hace referencia a devolver la capacidad perdida. Se refiere a un amplio espectro de recuperación de las capacidades tanto motrices, como sensitivas y mentales.
Preferimos utilizar el término rehabilitación psicosocial o Resocialización en relación a la recuperación y desarrollo de funciones psíquicas mantenidas en pacientes con enfermedades psiquiátricas graves en estado  de cronicidad.
A su vez este concepto de Rehabilitación Psicosocial está relacionado con el de desintitucionalización ya que la Resocialización tiene como objetivo fundamental la capacitación del paciente psicótico crónico para que pueda reinsertarse en el seno de su familia o en otras instancias intermedias de la sociedad como las casas de medio camino.
A continuación veremos como incidieron estos términos en la comprensión de la enfermedad mental y su abordaje.Antecedentes de los procesos de rehabilitación psicosocial

La enfermedad mental fue objeto de diferentes conceptualizaciones en las distintas épocas de la historia de la Psiquiatría.
En la Edad Media el enfermo mental era tildado de endemoniado o poseído. Los monjes mercedarios españoles fueron los primeros en organizar lugares para hospedar a estos pacientes a pesar de las creencias de su época.
Durante siglos fueron maltratados, encarcelados con ladrones y asesinos y encadenados.
Recién en el siglo XIX  con los avances científicos y la aceptación de la enfermedad mental como tal se consideraron otras posibilidades de tratamiento de los enfermos psiquiátricos.
Surgieron entonces distintas perspectivas respecto al logro de un abordaje más adecuado. Se afirmaba que los pacientes mentales estarían mejor atendidos en asilos rurales alejados de los centros urbanos. (Esta afirmación respondía a una concepción organicista de la enfermedad mental que consideraba como única etiología el factor biológico. Pronto se pudo demostrar que esa contención los alejaba de su comunidad de origen y pertenencia retrasando su reinserción social posterior. Comienza a ponerse énfasis en la vertiente relacional como coadyuvante de la rehabilitación psicosocial.
A comienzos del siglo XX se amplía, dentro de esta perspectiva el equipo de salud mental al introducir trabajadores sociales.
La rehabilitación ocupó un lugar de preferencia en el transcurso de este mismo siglo al comprobarse la influencia negativa de las internaciones prolongadas, productoras del síndrome de hospitalismo y cronificación del enfermo mental.
Como forma de contrarrestar la organización asilar se postula la descentración de la atención psiquiátrica, no ya en los grandes hospitales psiquiátricos, reservando éstos para los casos agudos. A esta corriente se la denominó desinstitucionalización.
Este fenómeno se extendió rápidamente por los principales países europeos anglosajones y en Estados Unidos de Norteamérica con disímiles resultados.
Según algunos estudios realizados, la falta de conexión hospitalaria sumado a un insuficiente apoyo familiar y comunitario provocaron recidivas en porcentajes significativos.
No resulta fácil hacer predicciones sobre los resultados de una evolución psiquiátrica posterior a la externación pues son innumerables las variables que influyen en el pronóstico. No obstante la experiencia nos permite afirmar que los dos pilares sobre los cuales se asienta una recuperación prolongada en el tiempo son: la continuidad en la administración de la medicación y la contención ambiental (redes sociales).
Según las experiencias realizadas en Inglaterra, se comprobó que los pacientes que vivían en comunidades con sus familias presentaban más síntomas de ansiedad, de depresión y riesgo de suicidio que los que permanecían internados.
En Dinamarca la implementación de la desinstitucionalización incluía la creación de centros de atención primaria integrados por profesionales del área de la salud (psiquiatras, psicólogos, trabajadores sociales, enfermeros) dependientes de un hospital psiquiátrico.
En Estados Unidos este mismo proceso puso el acento en la prevención como forma de disminuir el número de pacientes que necesitaran internación. Este objetivo no se alcanzó y en cambio se pudieron observar pacientes psiquiátricos deambulando por las calles de las principales ciudades por carencia de cobertura social o de lugares disponibles en los hospitales públicos.
En España el sistema de “pisos asistidos” para pacientes psicóticos crónicos externados representan una solución efectiva. Los mismos son asistidos por psicólogos y trabajadores sociales quienes los visitan semanalmente. Para su seguimiento psiquiátrico concurren al hospital psiquiátrico zonal.
Gilles Vidon explica la organización francesa de la rehabilitación psicosocial actual basada en la sectorización. Este sistema vino a tomar el lugar de la psicoterapia institucional vigente hasta los años 70.
La sectorización tiene por principio la atención del paciente por parte de un mismo equipo de profesionales desde su internación en el hospital hasta su seguimiento extra- hospitalario luego de la externación. Incluye la asistencia domiciliaria con la finalidad de que no se corte la relación con el medio en el que el paciente vive.
Estos procesos que se caracterizan por su dinamismo requieren una  actualización permanente, ya no se pone el énfasis en las estrategias tendientes a superar las secuelas de la enfermedad mental. En este esquema los resultados eran relativos con persistentes recaídas vividas por todos como frustraciones o retrocesos.
En la actualidad se introdujo en base a esta  perspectiva psico-social, un aspecto fundamental de la rehabilitación que es la FUNCIONALIDAD.
Los conceptos de superación de síntomas y el de funcionalidad no siempre se pueden conjugar juntos pues a veces los pacientes han superado la sintomatología que presentaban pero su funcionalidad no es adecuada y viceversa.
Hoy ya no se habla de crisis o desestabilización ante los cambios sino de adaptación a lo cambiante, a lo variable aprender a vivir en la inestabilidad, o sea la capacidad de resiliencia.
Debemos entonces orientar nuestros esfuerzos al proceso de resocialización. No pretendemos “curar” sino poner nuestros esfuerzos en aras a una real y efectiva readaptación social que busque la FUNCIONALIDAD aún cuando no se hayan revertido totalmente los síntomas.

Modalidad de trabajo en un servicio de resocialización del Hospital Borda

El Hospital Borda cambió su denominación hace alrededor de diez años a instancias de nuestro actual director el Dr. Miguel Ángel Materazzi. Pasando a denominarse HOSPITAL PSICOASISTENCIAL E INTERDISCIPLINAR JOSÉ T. BORDA reconociendo que la tarea asistencial de nuestro hospital excede el ámbito de lo exclusivamente psiquiátrico, poniendo el énfasis en lo interdisciplinar y más lejos aún en lo transdisciplinar para favorecer un trabajo en equipo que redunda en beneficio tanto de los pacientes como de los profesionales que trabajan en él.
A partir de este momento se jerarquizó la labor de los profesionales del área de la salud no médicos.
En nuestro servicio dedicado a la RESOCIALIZACIÓN DE PACIENTES PSICÓTICOS CRÓNICOS ya estabilizados, la labor de los profesionales de salud mental adquiere una dimensión destacada.

Objetivos de la Rehabilitación Psicosocial (Resocialización)

• Lograr que el paciente sea considerado como una persona digna de respeto y de derechos inherentes a su categoría de persona.
• Debe dirigirse el tratamiento tanto a las causas biológicas como a las psicosociales.
• Brindarle una atención psiquiátrica y psicoterapéutica adecuada desde múltiples abordajes a cargo de profesionales idóneos y comprometidos con la tarea asistencial (asistencia multidisciplinar).
• Actuar sobre la sociedad para que se modifique la imagen de las instituciones psiquiátricas y el imaginario de la enfermedad mental.
• Creación de centros de atención psiquiátrica y psicológica en cada comunidad.
• Favorecer el nucleamiento de asociaciones de ex internados psiquiátricos que acojan al que egresa de la institución.
• Reconocer el derecho de las familias a ser asistidas y contenidas en la tarea de aprender a convivir con el familiar enfermo.
• Divulgar los conocimientos sobre las enfermedades mentales graves por todos los medios de comunicación y de prensa a nuestro alcance.
• Contar con las partidas económicas necesarias para sostener la organización sanitaria que posibilite el trabajo de Resocialización en cuanto a tarea asistencial así como la infraestructura edilicia y de recursos necesarios.
• Realizar cursos de capacitación para el personal asignado al área de Resocialización (psiquiatras, psicólogos, trabajadores sociales, laborterapistas, personal de enfermería, etc.)

En síntesis, hacemos nuestra  la propuesta del Dr. Jan  Johannessen, Jefe del Hospital Psiquiátrico Rogaland de Stovanger, Noruega, quien elaboró un programa denominado “Los 10 Mandamientos” que enumera los derechos al tratamiento de los pacientes esquizofrénicos.

• Realizar un diagnóstico minucioso.
• Si es necesario, contar con un tiempo mínimo de permanencia en el hospital de un año.
• Brindarle dos horas de psicoterapia semanal durante un mínimo de cinco años con un psicoterapeuta experimentado.
• Personal de enfermería con experiencia y estable para lograr una continuidad con el paso del tiempo.
• Alojamiento fuera de la residencia familiar ya que esto beneficia tanto al paciente como a su familia.
• Independencia económica a través de planes de la seguridad social.
• Capacitación vocacional.
• Contacto con los familiares por lo menos de una vez por mes.
• Los medicamentos necesarios.
• Apoyo de una trabajadora social.

Fuente  “Los 10; Mandamientos”, por Jan O. Johannessen. Citado en “Viviendo con Esquizofrenia” Elliu Lilly and Co. David Leeper. P.O.Box 913. Madelaine. EEUU.

Desde el año 1999 estamos aplicando el presente programa de Resocialización para pacientes con patologías psiquiátricas crónicas.
En su mayoría posee un diagnóstico de esquizofrenia paranoide y  residual (según el DSM IV).
Como se señala más adelante, la mayor parte de los pacientes pertenecen al Departamento 1 donde se encuentran internados aunque concurren también de otros departamentos del hospital.
Se atiende un promedio de 60 pacientes hospitalizados y 70 pacientes de consulta externa, tanto varones como mujeres.
En cuanto al personal profesional, el Servicio cuenta con dos médicos psiquiatras   y tres psicólogos rentados. Colaboran con ellos cuatro concurrentes (3 psicólogos y un médico), tres becarias honorarias y quince psicólogos, una trabajadora social, una acompañante terapéutica y una socióloga que funcionan como pasantes colaborando en las tareas grupales con los coordinadores de cada espacio psicoterapéutico.
Se suman a este equipo multidisciplinar los alumnos del último año de la carrera de Psicología de distintas facultades de Capital y Gran Buenos Aires, tanto privadas como estatales.
Es necesario destacar la colaboración prestada por los pasantes quienes concurren 12 horas semanales al Servicio sin percibir ningún tipo de honorarios  por su tarea.Objetivos

De acuerdo a lo  reglamentado se determinaron los siguientes objetivos:

• Lograr que los pacientes reciban un tratamiento multidisciplinar tendiente a capacitarlos para su reinserción en la sociedad una vez que tengan su externación.
• Poner el énfasis de la Resocialización en la adquisición de habilidades socio- motoras y adaptativas.
• Realizar un abordaje personalizado para obtener resultados optimizados.
• Determinar plazos breves o medianos para lograr el alta de acuerdo a la situación psico-social de cada paciente.
• Lograr la reactualización de habilidades laborales optimizando las capacidades funcionales residuales.

Admisión

Para admitir a los  pacientes en el Servicio de Resocialización se realizarán una serie de entrevistas y la administración de una batería Psicodiagnóstica para determinar si el paciente se encuadra dentro de los parámetros especificados.
Se trabaja con dos grupos de pacientes:

• Los internados pertenecientes al Dpto. 1 especialmente, pero no en forma excluyente.
• Pacientes externados del Dpto. 1 que necesiten una contención mayor como forma de evitar reinternaciones.
• Pacientes de consulta externa que concurren para recibir atención psiquiátrica y/o psicoterapéutica

Condiciones de ingreso al Servicio

• Pacientes estabilizados psiquiátricamente.
• Que posean una mínima contención del afuera (parientes, amistades, pareja, Instituciones: ONG o similares), es decir, alguna trama social continente.
• Sin muestras de deterioro que los invalide para su adaptación al grupo.
• Con algunos hábitos laborales mantenidos o con la capacidad de adquirirlos.
• Con patologías diversas que excluyan trastornos graves de personalidad, demencias, oligofrenias, cuadros orgánico-cerebrales invalidantes.

Situación actual del Servicio de  Resocialización

En el transcurso de la tarea y en función de las necesidades detectadas por la Institución y el aumento de la demanda de atención tanto psiquiátrica como psicoterapéutica fue variando el perfil del Servicio ampliando el radio de cobertura.
En la actualidad se atienden varios grupos de pacientes, todos en forma ambulatoria.
 

1. Pacientes  internados en los Servicios del Departamento 1, quienes concurren a los Talleres que se realizan diariamente. Los que necesiten una atención psicoterapéutica individual son  atendidos por los profesionales del Servicio.
2. Pacientes externados que concurren para  control psiquiátrico con una periodicidad semanal.
3. Pacientes derivados con la Red Solidaria quienes reciben asistencia psiquiátrica y/o psicoterapéutica de acuerdo al caso.
4. Pacientes derivados del Servicio de Guardia a los que se atiende psiquiátrica y psicoterapéuticamente. Eventualmente se los deriva a los distintos talleres, según requerimientos.
5. Pacientes del Dpto. IV y V.
6. Pacientes derivados por el Área Programática del Hospital, para ser atendidos psiquiátrica y psicoterapéuticamente.
7. Pacientes derivados de algunas parroquias de Buenos Aires y del cono urbano bonaerense, que necesitan atención específica.
8. Derivación de ONG de la zona o del Gran Buenos Aires

Actividades que se realizan en el Servicio de Resocialización

En la actualidad se trabaja fundamentalmente con talleres, o sea en forma grupal,  ya que se demostró que la atención de este tipo favorece la integración social y el reconocimiento del otro como alguien distinto a sí mismo.
Existen talleres que funcionan en horario matutino y otros que lo hacen en los horarios de la tarde.
El Servicio permanece abierto de 9 horas a 16 horas.
Existen dos tipos de abordaje teniendo en cuenta el nivel de deterioro y de cronicidad que presentan los pacientes: un tratamiento de orientación psicoterapéutica y otro de modalidad psicopedagógico- social, en los cuales se enfatiza el papel del aprendizaje.

a)      Dirigidas a los pacientes:

• Atención Psiquiátrica.
• Tratamiento Psicoterapéutico Individual y Grupal.
• Equipo de Psicodiagnóstico.
• Equipo de Atención Familiar.
• Talleres de Lectura de Diarios y Revistas.
• Taller de Reparaciones.
• Taller de Psicodrama.
• Taller: “club del Mate”.
• Taller de Actividades deportivas.
• Tareas Comunitarias: desayuno compartido a mitad de la mañana.
• Taller de Actividades Recreativas.
• Asamblea de Convivencia.

b) Dirigidas a los profesionales

• Reuniones de Equipo con todos los profesionales que concurren al Servicio de Resocialización  (semanal).  Ateneos.
• Supervisión de Psicodiagnósticos (semanal).
• Supervisión de psicoterapias individuales.
• Supervisión de psicoterapia familiar
• Supervisión de psicoterapia grupal y de asamblea.
• Curso de Formación Teórico- Práctico en Psicología Clínica en Hospitales Psiquiátricos (reconocido por el Dpto. de Docencia e Investigación del Hospital  José T. Borda.) de 6 meses de duración, a cargo de la Jefa de Servicio y del Jefe de Psicólogos del Dpto. 1.

Desempeño de las AT en nuestro servicio

Teniendo como base la medicación, aporte indispensable  para el mantenimiento de la estabilidad psiquiátrica, en el acompañamiento de los pacientes que se están preparando para la externación, la labor de los acompañantes terapéuticos resulta el aporte que faltaba en este proceso donde tanto psicólogos, como talleristas emprenden esta tarea de resocialización.
La concurrencia de las primeras pasantes fue cuidadosamente planificada entre la directora del Centro de Capacitación y la jefa del servicio de Resocialización.
Contamos con el aporte de las AT desde comienzos de 2004. Los primeros grupos hicieron su entrenamiento en talleres del Servicio supervisadas por los psicólogos responsables de esos espacios terapéuticos a fin de que se pudieran familiarizar con las características psiquiátricas de pacientes psicóticos crónicos. Este proceso se llevó a cabo durante el primer mes. En la segunda parte de la pasantía afrontaron el abordaje individual de los pacientes que así lo requerían.
Al año siguiente ya contamos con una profesional experimentada en la tarea de AT quien se responsabilizó de la coordinación de las pasantes.
En la actualidad tienen a su cargo el acompañamiento de pacientes del servicio y de otros servicios cuyos jefes solicitaron la cooperación y el trabajo de las AT valorizando de esta manera la efectividad de su labor.
Este rol relativamente nuevo en la atención de pacientes mentales sale al encuentro de esta necesidad de funcionalidad que aspiramos a alcanzar en aras de la adaptación dinámica de los pacientes internados en el departamento 1.
En nuestro servicio las AT cubren los espacios terapéuticos donde no llega el rol del resto de los profesionales de la salud mental, completando así la trama necesaria para poder alcanzar la funcionalidad.
Constituyen un aporte imprescindible que esperamos se continúe prestando en la modalidad que se realiza actualmente.

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Septiembre de 2006