Autora: Lic. Sandra B. Sarbia
E mail: informes@at-lazos.com.ar
…El siguiente escrito está publicado en el periódico Actualidad Psicológica de edición Octubre de 2006
El Acompañamiento Terapéutico nos confronta habitualmente con situaciones clínicas que exceden el marco de los dispositivos convencionales de tratamiento. Nos ubica en diferentes territorios, requiriéndonos de cierta preparación para maniobrar con aquellas cuestiones inherentes a esos espacios. Esos escenarios varían de acuerdo a la situación clínica que se presente con cada paciente, en el momento de su vida en que se recurra al dispositivo.
En muchas ocasiones el acompañante terapéutico se encontrará acompañando al paciente insertándose en el ámbito familiar, interviniendo allí donde están los elementos que determinaron aquello por lo cual se requirió el mismo AT. El escenario será esa trama significante con que está tejida la historia familiar donde está alojado (o desalojado) nuestro paciente. Muchas veces nos preguntaremos si el paciente es aquel que suscita al AT desde el rol de acompañado o es toda esa red familiar de la cual él forma parte.
Será relevante ubicar ¿a qué responde lo que se presenta como disruptivo, qué lugar tiene dentro de la tradición familiar, qué expresa? y los posibles sentidos otorgados por los miembros de la familia a aquello que se presenta como disfuncional.
Acompañar a un paciente en el medio familiar implica adentrarse en el corazón mismo de lo que no anda o lo hace muy mal. Esto no necesariamente será bien tolerado por los miembros que conforman ese grupo familiar, podría resultar hasta intrusivo y ser fuente de malestares. Si bien no puede ubicarse como causa del padecimiento a lo familiar, siendo que son muchas las vertientes que determinan que algo se produzca, estimo que podemos rastrear los elementos que constituyen lo patológico en esa misma trama significante que liga a los miembros de ese grupo familiar.
Fragmento de coordinación de Acompañamiento Terapéutico a Julia:
Julia es una paciente de 27 años que acaba de ser externada de un hospital situado en Capital Federal por motivos clínicos. Fue internada por un estado de anemia muy importante que amenazaba con su vida, mide 1,64 Mts. y pesa 38 Kg. Actualmente se encuentra compensada orgánicamente, los médicos que la atienden estiman que su peso no podrá sobrepasar por mucho el actual por la cantidad de años que pasó con bajo peso. Tiene un diagnóstico médico de anorexia purgativa, come y luego se provoca vómitos, saca lo que ingiere.
Tuvo anteriormente dos internaciones psiquiátricas, la problemática de la alimentación la acompaña desde hace varios años.
Durante la internación reciente fue acompañada por un equipo de Ats que funcionaba en el hospital. El psiquiatra que conduce el caso indica que la paciente continúe con AT en forma domiciliaria, por lo que este equipo acompaña su externación durante los primeros días.
La familia de Julia está formada por su madre, su padre y una hermana mayor que ella. Ellos residen en provincia, y como había que abonarle los viáticos al At que concurriese, su mamá decide buscar uno que viva por la zona cercana a su domicilio. Se contacta conmigo la hermana de la paciente solicitando mi coordinación de un At para Julia.
Me conecto con el psiquiatra. Se trataba de almorzar con Julia (a solas con ella, aunque su familia esté presente en la casa en ese horario), registrar hechos que pudieran ser de importancia, no impedir que ella se provocase vómitos e informar de lo más pertinente. El AT transcurriría todos los días menos los domingos, de 13 a 15 horas.
Desde la indicación del psiquiatra algo nos sugiere que hay alguna relación entre los episodios de anorexia de la paciente y lo familiar. Interviene separando.
Me comunico con la casa, atiende su padre (le comento que llamo por el AT a Julia) y al escuchar de qué se trata mi llamado, me pasa de inmediato con su esposa.
La mamá de Julia tiene varios requisitos con relación a la elección de la At que concurriría (que sea una mujer, recibida de psicóloga, que tenga formación en AT, saber cómo era su personalidad, que viva en provincia cerca de su casa para que le salga menos, que le cobremos poco dinero, etc., etc., etc.) Por la cantidad y la manera en que insiste con sus pedidos, me quedo con la sensación de haber recibido requerimientos en exceso.
Comienza a acompañar a su hija, Silvia (una At que se viene formando conmigo en el tema, casi psicóloga, que vive en capital pero no le molesta viajar hasta provincia)
Silvia traba una buena relación con Julia, registra en poco tiempo un hecho importante respecto de la relación de la paciente con la comida y con su madre. Ubica que Julia se transforma cuando su mamá insiste y hostiga con que coma «todo lo que le ha servido en el plato». Se trataba de «comer todo».
Silvia acompaña a la paciente durante unos pocos días. De repente, a pesar que su hija se siente bien con ella, es la madre quien interrumpe y le suspende el próximo encuentro de un día para otro.
Interrumpe el trabajo con esta At como lo había hecho con el equipo anterior, de manera precipitada, sin informar al psiquiatra.
Al enterarme de esto, me comunico con la hermana de la paciente y me cuenta:
que a su madre no le gustó que la At (que almorzaba con su hija) le dijera que no comía pescado y haberle tenido que servir otra comida,
que era una pena porque a Julia le había caído bien Silvia,
que de todos modos, el problema no es Julia sino su madre que magnifica las cosas y no acepta a ningún At,
y que me volvería a llamar si a su madre se le pasaba la molestia.
Llamo al psiquiatra, le cuento acerca de la interrupción del AT para que evaluase la situación y proceda como crea necesario.
La At comenta que efectivamente algo de esto había ocurrido aunque con alguna diferencia, como ella no comía eso que la madre de Julia había preparado, ésta última le ofrece prepararle otra cosa. Y fin del AT.
Parece que la dinámica familiar está marcada por algunos excesos, esta madre saca y pone a su antojo, se hace lo que ella quiere.
Pareciera que ella y la comida que prepara fueran una misma cosa, en este contexto, rechazar la comida que hace, sería rechazarla a ella.
El At sale despedido por la misma problemática por la que entra, aquello por lo cual está atravesada la paciente: cuestiones atinentes a la comida, con todo lo que esto parece significar para esta madre.
Cabe el interrogante: ¿Julia responde al accionar de esta madre con los episodios de anorexia que acompañan su vida? Y no comer o sacar lo que ingiere parece ser la única manera de andar por la vida de otro modo que taponada por «toda la comida que su madre prepara».
La mamá de Julia no soporta que se deje comida en el plato, como si el hambre de su hija tendría que tener la medida exacta dada por lo que acaba de servirle. Si se rechaza lo que ella prepara, se la rechaza a ella. Luego es ella quien rechaza dejando afuera al otro.
Julia, por ahora, no encontró otro modo de hacer con esto, aunque al precio de su propia desaparición, corriendo serios riesgos de salud.
En ella no aparece la pregunta ¿qué quiere cuando me pide que coma «todo» lo que ha puesto en mi plato?, pregunta que está en relación al deseo y se tratará de posibilitar en su tratamiento.
Entre otras cosas, desde el AT, se tratará que esta pregunta pueda producirse en ella.
La pregunta por el deseo:
Dice Haydée Heinrich, ubicando algunas cuestiones en torno a los «estados límite», que la pregunta por el deseo es clave para el sujeto, para poder ubicar si se está o no alojado en el Otro. Pregunta que a veces, en quienes presentan episodios de bulimia o anorexia, no puede ser formulada.
Me pide que coma pero ¿qué es lo que quiere? La primera parte de la frase, en la anorexia no abre a la segunda, aparecen los actos que comportan estos episodios.
«…por el circuito comer-no comer-vomitar, circuito en el que no hay espacio para la producción significante. Podríamos decir que se trata de una boca que no ha pasado del comer al hablar… la anoréxica come -nada- como una manera de indicarle al Otro que no es con el objeto de la necesidad con el que se alimenta el deseo…» (1)
En un intento de diferenciación, ya que una cosa es la necesidad y otra el deseo.
Para el ser hablante, la necesidad se encuentra atravesada por el registro significante y si bien existe el intento de nombrar el objeto de la necesidad, en cada vuelta no puede alcanzarse. Esta diferencia entre lo esperado y lo obtenido, relanza el deseo.
El problema mayor radica en la manera particular de proponer esta diferenciación desde la anorexia: al precio de la propia desaparición. Cierta manera de desaparecer, sustraerse del Otro para cavar una falta, que algo le falte al Otro aunque sea al precio de su muerte. Desaparecer pero para que su ausencia cause algo en el Otro y hacer espacio al deseo.
En el Seminario 11, Lacan señala que es en los intervalos del discurso del Otro donde se puede se puede detectar esa pregunta por el deseo que dará lugar o no a que el sujeto se aloje en éste, es así como «… el niño evoca comúnmente el fantasma de su propia muerte en sus relaciones de amor con sus padres» (2) . Tratando de pescar qué lugar ocupa él para sus padres.
En la anorexia esta fantasía parece no tener lugar, más bien es actuada en lo real amenazando, a veces, hasta con la propia muerte. La pregunta por el deseo no llega a formularse, enfrentada al -me pide que coma- pero tomado esto como mandato.
Esta pregunta aparece frecuentemente en los niños (de diferentes maneras formulada) al buscar qué lugar tienen para sus padres, para estos otros que lo crían. Contaba una paciente que cuando era chica, mientras su mamá planchaba ella se le acercaba y en algún momento, se desplomaba a su lado (¿jugando a desmayarse – morirse?) esperando alguna respuesta de su parte. Esperando cada vez que no siguiera planchando como si nada hubiera ocurrido, esperando que su caída le causara algo a su madre. No es sin consecuencias la respuesta que un adulto pueda dar frente a estos juegos infantiles, se irá así configurando el lugar tiene el niño para esos otros que intervienen en su constitución psíquica y que resultan ser tan importantes sobre todo en esos tiempos de oro, donde ingresa lo primordial.
«Cuando la anoréxica se niega a comer, está intentando decir qué es lo que quiere: palabras, esas palabras que hacen a lo humano, que lo insertan en una historia, que lo vinculan con el Otro, en una dependencia distinta a la de la comida, que lo inscriben como un ser de deseo y no de necesidad» (3)
En la anorexia el Otro confunde necesidad con amor, cree que amar a su niño es llenarlo de comida, como si alimentarlo alcanzaría para cumplir con la función materna.
Función que incluye mucho más que el hecho de cubrir las necesidades básicas de un niño (aunque no sin vérselas con esto), una madre mientras da de comer a su niño le habla (haciendo entrar su bagaje simbólico), lo mira, lo sostiene. Distintas formas en que erogeniza los bordes de un cuerpo que nace a lo pulsional. Estos bordes irán cobrando valor como sede de satisfacción al ser contorneados por el Otro, no sin la inclusión de la demanda.
Un bebe no nace hablando, será con la interpretación de una madre sobre su llanto que hará de ese grito una palabra. Si cuando un niño llora, su madre responde a esto dando de comer y solamente, aparece taponando el despliegue de interpretaciones que ese llanto podría tener. Cuántas veces una madre escucha llorar a su niño y se encuentra preguntándose ¿y ahora qué es lo que quiere? sin encontrar respuesta, después de alimentarlo, bañarlo, abrigarlo y sosteniéndolo en sus brazos.
¿Qué quiere un bebe cuando grita? es siempre una interpretación aunque sin ella, nunca dejaría de gritar para pasar a hablar.
No habrá posibilidad de advenir al mundo del lenguaje si no es de la mano de otro que, atravesado por el mundo significante, nos hable, interprete ese primer grito para convertirlo en palabra.
¿Patologías de época o un deseo al que no se hace lugar?
De la época en que se presenta a lo que se presenta en esta época.
Muchos de los primeros episodios de bulimia y anorexia se producen en tiempos cercanos a la adolescencia, cuando la sexualidad se reordena en torno a la genitalidad que se desarrolla.
En estos tiempos, el cuerpo comienza a desarrollarse especialmente en lo atinente a la genitalidad aunque no solamente. Habrá que pasar de la niñez a la adolescencia no sin un dolor en juego, dolor que nos anuncia el duelo por venir. Un duelo por el cuerpo que era, por lo que significaban los padres para él y lo que éste significaba para ellos, por las actividades que se dejan para tomar otras, en definitiva por la infancia.
Un tiempo de duelo que se cursará con lo que se tiene y con lo que no se tiene a disposición al momento de su intento de tramitación. Estas posibilidades o imposibilidades podrán influir en lo por venir y tener su lugar con relación a la patología que se presente.
Si bien podemos considerar a la bulimia y a la anorexia como problemáticas por las que está atravesada esta época (así como las adicciones, los ataques de pánico, etc. donde se presentan más las actuaciones que la palabra), ya Freud hacía mención, encontrando relación entre anorexia y sexualidad. Dice en el Manuscrito G (datado en enero de 1895): «La neurosis alimentaria paralela a la melancolía es la anorexia. La famosa anorexia nerviosa de las niñas jóvenes me parece (luego de una observación detenida) una melancolía en presencia de una sexualidad no desarrollada. (…) indicaba no haber comido simplemente porque no tenía apetito, nada más que eso. Pérdida de apetito: en lo sexual, pérdida de libido» (4)
Una sexualidad sin desarrollo y la posición ligada a la melancolía, ubicándola en torno a la pérdida de libido, manifestado esto en la falta de apetito.
Tal vez este comentario de Freud nos sirva para pensar en la dimensión del deseo que no parece abrirse desde la anorexia, un deseo al que no se hace lugar aunque el cuerpo grite.
Desde el AT se tratará de vehiculizar que el deseo se pueda poner en juego así como hacer lugar a las palabras allí donde lo que aparece es la actuación.
Bibliografía:
«Manuscrito G. Melancolía», Tomo I, Ed.Amorrortu, S.Freud
«Duelo y melancolía», Tomo XIV, Ed.Amorrortu, S.Freud
«El sujeto y el Otro: la alienación», Sem.11, J.Lacan
«Algunas ideas sobre la anorexia», Borde R S de la neurosis, H.Heinrich
«La función de una pregunta: -¿puedes perderme?-», Imago, Estados límite 17, AAVV (H.Heinrich)
«Las indomables», G.Raimbault y C.Eliacheff
(1) Pág.79, Borde R S de la neurosis, H.Heinrich
(2) Pág.222, Sem.11, J.Lacan
(3) Las indomables, G.Raimbault y C.Eliacheff
(4) Pág.240. Manuscrito G. Melancolía, S.Freud
