Autores: Lucas Edgar y Claudia Levit
…Este trabajo fue presentado en la jornada de Acompañamiento Terapéutico «Acerca de la práctica» organizada por At Lazos y realizada en la Universidad J. F. Kennedy en abril de 2003.
Presentación de un caso dentro de un tratamiento en el ámbito privado de trabajo. El objetivo de nuestro trabajo es dar cuenta, mediante la presentación de un caso clínico, de las diversas modalidades que asumió el dispositivo de A.P. durante su incorporación en un tratamiento. A través de nueve meses de intervención, hemos trabajado en tramos de ocho horas diarias al inicio, luego durante 24 horas diarias a modo de internación domiciliaria y combinando guardias activas y pasivas. Las modalidades se fueron implementando de acuerdo a la situación que atravesaba el paciente. Estas se desarrollaron de manera irregular en el transcurso del tratamiento.
Llamaremos Adrián a quien se nos presentó, en palabras de su terapeuta, como “un caso difícil”. Con 29 años en ese momento, presentaba un cuadro de comportamientos compulsivos hacia el juego y el alcohol, con consumos esporádicos de cocaína, durante episodios en los que tanto su familia como terapeuta, perdían todo contacto con él durante varios días. De estas giras regresaba golpeado, alcoholizado, habiendo perdido varios miles de pesos, deudas que eran canceladas por su padre luego de una llamada de socorro a último momento.
Fuimos convocados a intervenir como una alternativa para evitar una nueva internación, dado que esta modalidad no había sido eficaz en oportunidades anteriores. Su efecto fue que Adrián suspenda momentáneamente el consumo, sin modificar su posterior comportamiento y sin elaborar las motivaciones subyacentes al síntoma.
Nuestro primer acercamiento con Adrián se concretó en el consultorio de su psiquiatra, quien además de hacerse cargo de la psicoterapia, administraba la medicación. Él acudió con su padre, quien tomó la palabra ante la coordinadora del equipo y uno de los acompañantes y presentó a su hijo como parte de sí mismo.
Adrián lucía intensamente bronceado, a pesar de estar transitando el mes de Julio, luego supimos que tomaba sesiones de cama solar día por medio sin interrumpirlas aún cuando se dañaba la piel; elegante con su traje, impecable, portando cantidad de cadenas de oro y anillos en las manos. Su imagen era impactante, potente, propiciando su estilo una permanente asimetría frente a cualquiera con quien se vinculase. “Yo soy lo que ves”, tal el mensaje, pero al expresarse verbalmente escuchábamos a un niño, no al hombre con prestancia que vendía. Refirió no tener amigos, añorando un amigo de la infancia fallecido y agregó que sus vínculos actuales eran “votos captados”.
En esa oportunidad quedaron acordadas ocho horas diarias de acompañamiento. El equipo tratante quedó conformado por el terapeuta a cargo del tratamiento, una coordinadora y cuatro acompañantes psicoterapéuticos, dos varones y dos mujeres. Ellos presentaron diversidad de perfiles y modalidades vinculares posibles, que permitieron construir nuevas maneras de relacionarse en el encuentro, elaborar los problemas que fueron surgiendo y sus posibilidades de resolución. A modo de estrategia, frente a la manera estereotipada y asimétrica de relacionarse de Adrián con las personas de su entorno, el acompañamiento terapéutico posibilitó en las vicisitudes de los encuentros, un espacio para pensarlas y pensarse en relación a las mismas.
Las reuniones de equipo funcionaron como espacio de tramitación de ansiedades, preguntas y contratransferencias implicadas. En nuestra primer reunión de equipo, frente a la presentación hecha por su papá y él mismo, nos preguntamos: ¿Cómo podría Adrián discriminarse de un padre que lo piensa como parte de sí mismo, sin serle “desleal”?
Freud nos ayudó a pensar el asunto: “Indisociable de la constitución de la imagen de sí, el narcisismo figura su modalidad de investidura en el sentido en que puede decirse de un sujeto, no sólo que se ama a sí mismo, sino también que se ama a sí mismo a través del otro, en particular cuando este otro se presenta como la proyección de un complejo desprendido del sujeto.”
Teniendo en cuenta que el abandono de la omnipotencia narcisista bajo la coacción de la realidad no se produce sin sufrimiento, concebimos el primer objetivo del dispositivo de acompañamiento terapéutico, en apuntalar este tránsito de investir al mundo (1).
Su grupo familiar estaba compuesto por su padre, quien se desenvolvía en diversos espacios de la política, su madre, quien también lo hacía, pero diferenciándose desde su discurso de las posturas y prácticas de su marido. Su hermana trabajaba en otros ámbitos, apartados de los intereses políticos familiares.
Adrián se presentaba como alguien que ayudaba a la gente, suministrándoles insumos a cambio, en un futuro, de cierto apoyo político y “lealtad” personal. Trabajaba con su padre, compartía sus intereses y tomaba los dichos de éste como máximas que regían su vida, incuestionables. Dos que por momentos eran uno.
Al iniciar el acompañamiento, Adrián tuvo muy buena aceptación del dispositivo, aunque de manera idealizada. Del mismo modo se había relacionado con otras personas, quienes al no ser tan “maravillosas” como él esperaba, sancionó que le habían fallado. El encuentro de lo perfecto estaba destinado al fracaso y Adrián en su perseverancia quedaba cada vez más solo y aislado.
Se revelaba ahí la necesidad de “humanizar” los vínculos sin perder consistencia como personas, no soportar el lugar de ideales.
El concepto Winnicottiano de “madre suficientemente buena” nos orientó en el camino de la frustración necesaria en Adrián, para producir su crecimiento, en cuanto a la constitución de objetos reales (pasibles de ser amados y odiados) en detrimento de la descarga motora como vía de satisfacción pulsional existente hasta ese momento. (2)
Desde un primer momento, se advirtió mucha necesidad de ser escuchado y de tener alguien que le hablara con amplia disposición hacia él. De hecho, los primeros encuentros transcurrieron en su habitación, donde la única actividad desarrollada fue una intensa charla entre Adrián y su acompañante. Desde las paredes de su pieza comenzó la transformación, su habitación era la de un niño, con juguetes, colgados los diplomas de su infancia y nada que denote la presencia allí de un joven de 29 años. Su primer producción consistió en decorar “su lugar”, con láminas que él había dibujado para las cuales, junto con el acompañante armó los marcos.
También se instaló desde el inicio un cuaderno como auxiliar del acompañamiento, que Adrián y sus A.P. utilizaron para tomar nota de actividades compartidas, proyectos, sensaciones, temas significativos a ser retomados en el espacio de terapia. Este se utilizaba durante el acompañamiento y en ausencia del acompañante esta representación del tratamiento sirvió para que Adrián acuda a volcar pensamientos, inquietudes y reflexiones.
En cada relevo de A.P., la lectura del cuaderno formó parte de las primeras actividades.
Dentro de la dinámica familiar se advertían dos momentos: Cuando Adrián estaba realizando cualquier actividad dentro de su casa, su familia lo azuzaba con cualquier reclamo, invadiendo su intimidad y forzando sus tiempos, conduciéndolo inevitablemente al desborde: gritos, amenazas, salir intempestivamente de su casa hacia el casino, el alcohol, la cocaína, el riesgo. En otras oportunidades su circuito terminaba en casa de una amiga sexual, con quien mantenía una relación de tipo madre-hijo. Horas o días después de ser buscado por su familia, Adrián llamaba por teléfono y era sólo su padre quien podía “rescatarlo” de aquellos lugares. El regreso a casa implicaba un nuevo movimiento dentro de la familia; Adrián quedaba ubicado en el lugar del niño caprichoso a quien todos debían soportar, sin límites: altísimo volumen de la música a cualquier hora, portazos, gritos e injurias para todos. Nadie se acercaba a preguntarle cómo estaba ni a pedirle moderar su comportamiento, la tolerancia absoluta se relacionaba con el miedo y no con el resguardo.
Pichón Rivière comenta que: “…en la vida de relación siempre asumimos roles y adjudicamos roles a los demás. En condiciones normales cada uno de nosotros debe poder asumir varios roles al mismo tiempo.”(…) “ Cada uno de nosotros tiene un mundo interno poblado de representaciones de objetos en el que cada uno está cumpliendo un rol, una función determinada, y esto es precisamente lo que hace posible la predicción de la conducta de los demás.” (3)
Concluimos entonces, que el rol asignado por su familia y asumido por Adrián era el de “loco” de la familia.
La inclusión de la figura del acompañante como testigo de estas escenas posibilitó, por un lado la introducción de un momento para la reflexión familiar, por otro, ofrecer una presencia activa, escuchando y promoviendo alternativas a esta modalidad que, aunque conocida, no podía anticiparse. Tener a alguien disponible, que lo escuche, que no lo ataque, a quien escuchar y mediante quien “escucharse”, permitió que él se conecte con sus vivencias y con las sensaciones previas al desborde, poder nombrarlas. Refería sentirse “arrastrado por una ola”. La descarga pulsional (4) se le imponía como único modo de aliviar la tensión por vía de la motilidad. Hablar acerca de lo que él experimentaba durante estos episodios propició su elaboración posterior.
Toda esta producción era prolijamente retomada en su sesión de psicoterapia.
Su terapeuta ocupaba un lugar privilegiado en la serie de sus figuras significativas en el tratamiento: decía ”primero mi terapeuta, después la coordinadora y luego los acompañantes”… a modo de analogía con la estructura verticalista de los partidos políticos, bajo las coordenadas en que hubo crecido y se movía en ese momento. Ese primer puesto idealizado implicaba un vínculo en el que algo no podía ser “transado”; con su terapeuta podía negociar muchos aspectos de su tratamiento (horarios para acostarse, salidas extras, el uso del auto), pero bajo ningún punto de vista Adrián se permitía pensar que su terapeuta toleraría que él consuma drogas.
Este lugar de respeto y resguardo constituía a nuestro entender, un recurso sumamente saludable de Adrián y del que el dispositivo se valió permanentemente para remitirse a aquella ley ordenadora del tratamiento que representaban los dichos del terapeuta.
Se destacó que durante todo el proceso Adrián cuidó a los acompañantes aún en sus momentos de crisis, inferimos que para que éstos puedan seguir cuidando de él. Se vio en Adrián aspectos reparatorios en los avatares de su relación con los A.P., donde como en todo vínculo, ocurrieron imponderables, malentendidos, etc. pero él logró tramitarlos junto a nosotros más allá del episodio mismo.
Él pudo ir incorporando cada vez más la reflexión en los acontecimientos que se presentaban e implicarse en éstos paulatinamente. Parte de este recorrido incluyó la exploración de nuevos lugares de pertenencia a los que él llamaba “territorios”. Con este término pudo internalizar la propuesta.
En una oportunidad Adrián y un A.P. fueron a tomar un café a un bar, se acercó un mozo mostrando dos chopps de cerveza vacíos en clara alusión a lo que habituaba servirle a Adrián. En este mismo lugar encontró a un muchacho conocido, se saludaron y abrazaron. El A.P. se quedó a un costado permitiéndole a Adrián charlar libremente con su conocido. Se evidenció que esta persona iba al baño a cada rato. Luego Adrián se sentó a tomar su café bien pegado al A.P., le comentó que este conocido consumía cocaína y manifestó querer irse aludiendo que ese no era su territorio.
La presencia del A.P. hacía cuña entre las viejas modalidades de Adrián y las nuevas y posibles alternativas para alejarse de situaciones de tentación y riesgo. Estas nuevas alternativas se exploraban codo a codo con el A.P. encontrando nuevos bares, lugares para bailar, un gimnasio, y demás espacios en que Adrián se sintió cómodo. Él pudo así convertirse en un explorador activo.
Durante el acompañamiento hubo momentos de crisis en los que Adrián esperaba que el A.P. se ausentara para salir a consumir y jugar compulsivamente. Frente a estos episodios el dispositivo se instalaba masivamente las 24 hs. del día, a partir del momento en que se establecía nuevamente contacto con él. Eran intervenciones puntuales para restablecer cierto equilibrio logrado antes de la crisis. Esta modalidad de internación domiciliaria se reducía a medida que Adrián podía reacomodarse y continuar con su tratamiento y ocupaciones.
Con el tiempo se hizo necesario pensar en salidas nocturnas con el A.P. para encontrar alternativas al modo en que Adrián experimentaba las mismas hasta ese momento; salir implicaba el desborde total o directamente la privación.
Con los A.P., Adrián fue investigando por referencias, tarjetas o publicidades, nuevos lugares posibles para salir y divertirse de una nueva manera. Adrián no conocía otros boliches que no fueran aquellos de los que regresaba golpeado, drogado y alcoholizado.
La estrategia planeada fue salir juntos, mientras el A.P. proponía abordajes desde otra posición en que no se necesitaba estar borracho para divertirse.
Un sábado tuvo lugar la primera salida nocturna. Decidieron ir a un boliche en la Costanera, Al estar allá Adrián planteó qué pasaba si conocía a alguien justo esa noche, el A.P. le dijo que le pidiera el teléfono pero que debía cumplirse el hecho de retirarse juntos en el horario previsto. Que por ahora quedaba postergado el irse con una chica.
Adrián planteaba las cosas de manera tal que ambos quedaban involucrados en ir a buscar chicas, “de levante”. El A.P. marcó la distinción. Saldrían juntos y él la pasaría bien con Adrián, se divertiría, pero sin olvidarse de que él estaba trabajando.
Se acercó a una chica y en poco tiempo regresó donde estaba el A.P. -“Fue un aterrizaje forzoso”- dijo. Le había pedido el t.e. y le dieron un NO. La presencia allí del A.P. posibilitó elaborar la frustración de una respuesta, pudiendo continuar disfrutando de la noche sin que ésta se viviera como un fracaso. Como no sabía cómo se comportaban allí, observó y llegó a la conclusión de que era cuestión de mirar, distinto a abalanzarse sobre las chicas, y aprender otros códigos.
Al finalizar la noche, intercambió teléfonos con una chica y cumplió con lo pactado al acudir a la puerta, donde unos metros más allá, el A.P. lo esperaba.
En la continuidad de estas experiencias, al comenzar Adrián a salir con la que luego fue su novia, el A.P. compartía los preparativos y la planificación de la salida, pero una vez que Adrián emprendía el viaje a buscar a su amiga, el vínculo con el A.P. continuaba telefónicamente en el transcurso de la noche. Esta modalidad de guardia pasiva implicó un compromiso por parte de Adrián de mantener su teléfono celular prendido para contestar un llamado cada dos horas del A.P. o para llamarlo él en caso de necesitar el sostén oral o la presencia del acompañante; de producirse esto el A.P. debía estar disponible a la brevedad en el lugar donde Adrián se encontraba. La última llamada de la noche la hacía él desde su casa a la que el A.P. respondía llamándolo nuevamente a su teléfono particular para confirmar su presencia en el domicilio.
Esta estrategia representaba en Adrián el compromiso de cuidado del A.P. hacia él. Es que una vez establecido el vínculo no se necesitaba la presencia física de ambos para que la tarea de acompañamiento esté funcionando. Esto fue construyéndose. Paso a paso, de una salida compartida a estar del otro lado del teléfono pero “del mismo lado”, denotaba confianza en su equipo terapéutico y de éste hacia los logros de Adrián.
Durante el proceso él también pudo darse cuenta de cuáles eran las situaciones frente a las que había respondido siempre de manera compulsiva. En cuanto Adrián pudo registrar este áurea previa al desenfreno, el A.P. instalaba el diálogo y la reflexión retomando la causa del malestar, qué había sucedido previamente y como resolver esa sensación de otra manera.
Este trabajo de poder detectar aquello que durante muchos años le había estado vedado percibir, le abrió una nueva perspectiva de sí mismo y su entorno, posibilitando una elección consciente y responsable acerca de su proyecto de vida.
El acompañamiento psicoterapéutico posibilitó un trabajo en los espacios mismos de pertenencia y conflicto de Adrián. Simultáneamente a su cambio personal se fue propiciando la modificación de la dinámica de su entorno. Esto permitió que todo el grupo sea actor activo y responsable en ésta transformación. El trabajo en espacios cotidianos de la familia permitió que el acompañamiento opere como una herramienta para todos sin que sea Adrián el señalado como “el enfermo”, como había ocurrido hasta entonces. Esta herramienta fue pensada en todo momento bajo las coordenadas de flexibilidad, plasticidad y creatividad que posibilita este dispositivo ante situaciones complejas como la descripta.
Luego de la inclusión del Acompañamiento Psicoterapéutico dentro de su tratamiento los logros de Adrián se tradujeron en:
*Poder discriminarse y discriminar sus incumbencias y las ajenas en relación a su familia,
*Comenzar a pensar proyectos propios independientemente de los de su padre,
*Establecer nuevos vínculos en sus nuevos lugares de pertenencia, con una modalidad más simétrica, de par a par,
*Lograr comprometerse en un vínculo afectivo de pareja,
*Respetar reglas, pudiendo ponerse de acuerdo con otro para algo,
*Anticipar, planificar, pensar en el futuro,
*De su antigua modalidad de descarga pasó a poder elaborar mentalmente los acontecimientos de su vida y reflexionar acerca de ellos,
*Reconocer situaciones de riesgo y medir las consecuencias de sus actos.
Cumplidos estos objetivos Adrián pudo prescindir de la consistencia del Acompañamiento Psicoterapéutico, continuando con sus sesiones de psicoterapia habituales con el profesional a cargo.
La despedida fue un proceso explícito que se produjo entre Adrián y cada uno de sus Acompañantes, experimentando este punto de llegada como un logro y no como la pérdida del vínculo con éstos. A medida que aumentaron las actividades de Adrián en nuevos ámbitos, las horas y días de acompañamiento decrecieron hasta finalizar nuestra intervención.
Su psicoterapeuta, en comunicaciones posteriores, confirmó la permanencia de los logros de Adrián.
Meses después un A.P. se encontró por casualidad en la calle con Adrián.
Entre saludo y abrazo, Adrián comentó entusiasmado que estaba planificando un viaje con su novia a Brasil. Iban a convivir varios días, y él se preparaba para afrontar las alegrías, problemas y tentaciones que esto ocasionaría, pero para las que se sentía listo.
Escuchamos en Adrián a un joven que puede hacerse cargo de las dificultades que implica vivir su propia vida.
Julio de 2001.
Bibliografía
(1) Freud, S., “Introducción al narcisismo”, Biblioteca Nueva, España, 1997
(4) Freud, S., “Proyecto de una psicología para neurólogos”, Biblioteca Nueva, España, 1997
(3) Pichón-Rivière E., “Teoría del vínculo”, Ed. Nueva Visión, Buenos Aires, 1998.
(2)Winnicott D.W., “Realidad y Juego”, Ed. Gedisa, España, 1996. (2)
